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打疫苗出包!恩主公醫院25人誤接種BNT原液,已進行預防性醫療措施,籲民眾回診

2021-09-28 更新

打疫苗出包!恩主公醫院25人誤接種BNT原液,已進行預防性醫療措施,籲民眾回診

打疫苗出包!恩主公醫院27日於鶯歌永福宮社區接種站進行BNT疫苗接種時,因現場醫療作業疏忽,造成25名民眾接種原液,包含11位男性、14位女性,年齡分布18-65 歲間。其中20名已回門診進行相關檢查(有9 位民眾同意住院觀察),目前檢查均正常,另5名已聯絡均表示無特別症狀。未入院者將由專人聯繫追蹤,若有身體不適立即協助就醫診療,請民眾回診。

恩主公醫院25人誤接種BNT原液,已進行預防性醫療措施。

恩主公醫院王炯珵副院長表示,當日現場工作人員於中午清點施打數量時發現異常,經詢問值班藥師、護理師後發現,本次配發疫苗包含散裝 25 瓶,因散裝部分疫苗瓶蓋掉落,造成工作人員誤以為是已稀釋完成之疫苗,未經過再次確認即進行施打,事件發生後本院立即進行檢討與改善,對於現場人員警覺性不夠、交班資訊落差及未再確認疫苗狀況就進行施打,造成 25 名民眾施打未稀釋之原液疫苗一事,在此致上最深的歉意。

院方已成立專案緊急應變小組,由心臟內科、小兒心臟科主治醫師、護理團隊、醫事人員醫療團隊,並對 25名民眾進行相關預防性醫療措施包括心電圖、心臟超音波、X-光及血液檢查、生化檢查及D-dimer 及尿液檢查,目前有住院民眾接受留院觀察3天,出院後預計每週回診一次,並安排心電圖、心臟酵素檢查,第四週將安排心電圖、心臟酵素、心臟超音波、血液檢查、生化檢查等。無法留院觀察者,安排門診回診及每日專人電話追蹤健康狀況為主,目前除2位民眾於施打處有打完疫苗常見的紅腫外,其他檢查結果一切正常,相關監測將會持續追蹤一個月。

對於本次事件本院除對25民眾健康進行預防性醫療措施外,院內也深刻檢討事件發生始末,並立即改善作業流程、加強教育訓練,避免類似錯誤再次發生,此次事件給予醫院全體上下深刻的學習,未來我們會更謹慎仔細,盡最大努力給與病人最好的照護。

【後續處理】

(一) 成立專責照護小組。

1.成員:心臟專科醫師(朱景祺、林岳志、王嘉松)、護理團隊、醫事人員。

(二) 專責照護流程:

成立關懷流程,安排病人就診。

1-1 通知病人:由專責人員逐一通知病人,告知疫苗施打過量情事,安排病人返院看診。

1-2 專人陪同就診:安排快速看診,由專責醫事室人員陪同病人至心臟專科門診就診。

1-3 鼓勵民眾常規返診,進行例行性血液、生化及心臟功能檢測。

1-4 安排病人住院:依心臟專科醫師評估及病人住院意願,由專人協助至急診進行 Covid-19 快篩及 Liat PCR,並辦理住院。

1-5 持續追蹤:當病人無住院需求時,於診間由醫師進行疫苗副作用指導,後續設置專人進行電話訪問,每日追蹤病人狀況至疫苗施打後第 7 天(1101004),並鼓勵民眾常規返診。

2.住院照護事項:

2-1 監測生命徵象:至少每 4 小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧。

2-2 進行例行性 CBC 及 SMA 檢測。

2-3 監測過敏及過敏性休克反應:如皮疹、搔癢、蕁麻疹、血管性水腫。

2-4 監測心肌炎及心包膜炎症狀(注射後 1-5 天):如急性和持續性胸痛、胸口壓迫感、呼吸急促、心悸、運動耐受不良;症狀發生時進行 12 導程心電圖、抽血-心肌酵素(CK、CK-MB、Troponin)、心臟超音波。

2-5 觀察病人感受,避免暈厥、換氣過度或壓力相關反應。

2-6 必要時建立週邊靜脈留置針,提供輸液。

2-7 衛教病人自我注意上述副作用症狀,若發生時告知護理人員,並連繫心臟科專責醫師處置。

3.病房照護設備:血氧機(每床)、血壓計、12 導程心電圖。

原文網址 http://www.top1health.com/Article/248/87002